اسم المؤسسة التعليمية :

.......................................................................

 عنوان المؤسسة :

.......................................................................

 نوع المؤسسة :

   □ حكومي:     □ كلية                    □  معهد متخصص   

                    □  معهد عال             □ معهد متوسط

   □ خاص   :   □ كلية                    □  معهد عال            □ معهد متوسط

 الجامعة/ الأكاديمية التابعة لها:

.......................................................................

 الممثل الرسمي للمؤسسة:

 الاسم:

 الوظيفة :

 تليفون : (عمل ) ..............................

          (المحمول) ..........................

          (المنزل) ............................

 فاكس : .......................................

 بريد إلكتروني:

 تاريخ الترخيص بالعمل  مؤسسة للتعليم العالي:

.......................................................................

 رقم الترخيص :

.......................................................................

 تاريخ بدء نشاط المؤسسة:

.......................................................................

 زمن الدورة الدراسية بالسنوات:

 □ سنتان         □ 4 سنوات            □  5 سنوات 

 □  6 سنوات    □ ساعات معتمدة

 عدد الدفعات التي تم تخرجها:

 □  لا يوجد      □   دفعة واحدة        □   أكثر

 هل للمؤسسة مجلس رسمي  حاكم  معتمد ؟

 □   نعم

 □   لا

 هل للمؤسسة خطة استراتيجية؟

 □   نعم (ترفق الخطة الاستراتيجية للمؤسسة)

 □   لا

 توافر تقارير التقويم الذاتي السنوية للمؤسسة :

 □ يوجد :

        □ عام دراسي واحد                          □  عامان دراسيان متتاليان

       □  ثلاثة أعوام دراسية متتالية أو أكثر     □  لا يوجد

 رسالة المؤسسة (تذكر) :

....................................................................................... .......................................................................................

 إقرار :                                                    

 أقر أن كافة البيانات الواردة أعلاه صحيحة.

 رئيس المؤسسة : ........................................

 التوقيع :

 كود المؤسسة المتقدمة بقاعدة بيانات الهيئة:

 تاريخ تقديم طلب الاعتماد :

      /     /

 اسم المستلم:

 توقيع المستلم :